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“Potencialmente, Casillas poderá voltar a competir. Outra questão é se deve”

Roberto Palma dos Reis, coordenador do grupo de estudo do Risco Cardiovascular da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, adverte que durante um ano o n.º1 do FC Porto não deve competir, enquanto o stent não estiver epitelizado (coberto pelas células normais do interior do vaso ou artéria). "Qualquer pancada poderá provocar um hematoma importante". Depois, dependerá muito da vontade do jogador e dos conselhos, "certamente sábios", dos médicos que o acompanhem

Isabel Paulo

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Como se explica que um atleta de alta competição, como é o caso de Iker Casillas, tenha sofrido um enfarte agudo do miocárdio (EAM)?
O EAM pode ocorrer em qualquer pessoa, e em qualquer idade. Em geral surge nos indivíduos de idade avançada e com factores de risco cardiovascular (exemplo, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, diabetes, etc), mas pode surgir em idades mais jovens, sem os factores de risco tradicionais. Neste caso, pode ter outros factores de risco menos conhecidos, como hiperhomocisteinemia, ou eventualmente polimorfismos (alterações) genéticos que facilitem o aparecimento da doença.

Nesta idade, 37 anos, este tipo de complicação cardíaca é residual entre a população em geral e nos desportistas em particular?
Com esta idade, o EAM é relativamente raro. No caso de desportistas, supostamente com hábitos saudáveis, será ainda mais raro. Mas não podemos esquecer que a morte súbita (MS) ocorre com alguma frequência em desportistas relativamente jovens. Nos mais jovens a MS está ligada frequentemente a doenças do ritmo cardíaco (exemplo, Síndrome de Brugada ou QT longo) ou a doenças da anatomia do coração (exemplo miocardiopatia hipertrófica). Nos menos jovens, a cardiopatia isquémica (EAM) representa a causa mais frequente.

Pode ser um problema hereditário?
Pode ser um problema hereditário, como a hipercolesterolémia familiar (mas como seria expressa por valores muito elevados de colesterol LDL, esta situação deveria ser conhecida pelo que, neste caso particular, considero a hipótese improvável). Mais provável será existir “tendência familiar”, ou seja, a doença apresenta-se precocemente em algumas famílias, sem seguir as leis genéticas (leis de Mendel), mas na consequência de um perfil genético pouco favorável e eventualmente de hábitos menos saudáveis, que se agregam na família. Neste caso, seria previsível que houvesse história de doença vascular precoce na família (pais, irmãos, avós, tios...)

O ataque cardíaco aconteceu durante um treino, no Olival. A carga de esforço potencia a ocorrência de enfarte?
O enfarte do miocárdio ocorre quando a oxigenação dos tecidos cardíacos não é suficiente para manter vivas as células do músculo cardíaco. O esforço aumenta o consumo de oxigénio pelos tecidos em geral que concorrem para o esforços (músculos), e pelo coração em particular, pelo que o exercício violento aumenta o risco de ocorrência de angina ou de enfarte do miocárdio.

Os exames a que são sujeitos os atletas de alta competição permitem fazer a despistagem ou há casos em que a 'doença' é impossível de prever?
A doença coronária ocorre como interação de duas situações fisopatológicas distintas: A aterosclerose, que consiste na formação de placas (de aterosclerose) que vão obstruindo o interior dos vasos, criando uma doença progressiva, e o acidente vascular agudo, que consiste na oclusão súbita do vaso que ocorre em geral quando uma placa de aterosclerose e se rompe e, em consequência, surge um coágulo que tenta 'remendar' a lesão. Esse coágulo impede a normal circulação e determina o acidente vascular agudo. Pode ocorrer em vários territórios, com destaque para o coração (enfarte do miocádio) ou para o cérebro (Acidente vascular cerebral - AVC). Ora, se a obstrução dos vaso é susceptível de diagnóstico, por exemplo recorrendo a uma prova de esforço (não invasiva), ou, no extremo invasivo, recorrendo a um cateterismo cardíaco com coronariografia, ou até à visualização direta do interior dos vasos, recorrendo à ecografia intra-vascular, a ulceração das placas ateroscleróticas, eventualmente de pequena dimensão, é, no presente, difícil de antecipar.

Porquê?
Há alguns fatores de instabilidade das placas, como núcleo lipídico grande, placa assimétrica e com envelope fibroso fino, mas estas avaliações só se fazem perante o conhecimento da existência de aterosclerose. Assim, há casos em que os exames de rotina, mesmo sofisticados, são normais (não há lesões ateroscleróticas oclusivas), mas podem existir pequenas lesões, não diagnosticáveis, que, se se complicarem podem levar a um acidente vascular agudo. Ou seja, de facto há casos em que a 'doença' é impossível de prever.

E é possível antecipar se Iker Casillas poderá voltar a jogar ou voltar a competir é arriscado?
Na fase inicial deve abster-se de esforços violentos. O prognóstico depende muito da área e zona de coração envolvida no enfarte e da rapidez de intervenção. Se se tratar de uma área importante e se a terapêutica de reperfusão (reabrir o vaso - que se pode conseguir quer idealmente por angioplastia - balão mais stent, quer com fármacos - os fibrinolíticos) não ocorrer a tempo de impedir a morte do tecido cardíaco, a função ventricular não recupera e a competição será impossível. Se, como penso, o diagnóstico e consequente intervenção forem rápidos, de forma a conseguir recuperar / manter vivos os tecidos cardíacos em risco, manterá a sua capacidade cardíaca normal e poderá potencialmente voltar a competir. A norma “tempo é miocárdio” nunca foi tão atual como na era da angioplastia primária. Outra questão é se deve competir.

E quando?
Assumindo um stent com fármaco, pelo menos no primeiro ano, enquanto o stent não estiver epitelizado (coberto pelas células normais do interior do vaso), deverá manter dupla antiagregação, o que implica que qualquer pancada poderá levar a um hematoma importante. Nestas circunstâncias, sem ser impossível, aconselharia a que não competisse. Depois do ano, poderá passar à antiagregação com apenas um fármaco, e, nessas circunstâncias, o regresso à competição seria mais possível. Dependerá muito da vontade do jogador e dos conselhos, certamente sábios, dos médicos que o acompanhem.

Os testes médicos que fazem os atletas profissionais são suficientes ou deviam ser submetidos a mais exames?
Os testes atuais dos Centros de Medicina Desportiva são, em geral, adequados. Por vezes, atletas e clubes podem valoriza-los menos.